Uitschrijven

Gaat u binnenkort verhuizen en schrijft u zich uit bij onze praktijk? Laat ons dat dan weten zodat we zo snel mogelijk uw medisch dossier doorzenden naar uw nieuwe huisarts. U kunt zich online uitschrijven of uitschrijven via dit formulier (Nederlands) form (Engels).

Stuur ons een bericht via het contactformulier waarin u aangeeft dat u zich wil uitschrijven en toestemming aan ons verleent voor het versturen van uw medisch dossier naar uw nieuwe huisarts. Geef daarbij aan: 

– naam nieuwe huisarts
– namen en geboortedata van gezinsleden die zich ook wensen uit te schrijven

    Reden uitschrijving

    Hierbij verzoek ik mij uit te schrijven en mijn medische gegevens over te dragen aan mijn nieuwe huisarts