Gegevens wijzigen

Gaat u binnenkort verhuizen en schrijft u zich uit bij onze praktijk? Laat ons dat dan weten zodat we zo snel mogelijk uw medisch dossier doorzenden naar uw nieuwe huisarts. U kunt zich online uitschrijven of uitschrijven via dit formulier.

Stuur ons een bericht via het contactformulier waarin u aangeeft dat u zich wil uitschrijven en toestemming aan ons verleent voor het versturen van uw medisch dossier naar uw nieuwe huisarts. Geef daarbij aan:

– naam nieuwe huisarts
– namen en geboortedata van gezinsleden die zich ook wensen uit te schrijven

Persoonsgegevens

Geslacht

ManVrouw

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.

Reden van uitschrijving

Verhuizing naar ander postcodegebiedNiet tevreden huisartsen de Greev’verhuizing naar andere zorginstelling

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).

Geeft u ons toestemming uw medische dossier te versturen naar uw nieuwe huisarts?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.